Face à un accident d'exposition au sang (AES), la première action est d'évaluer rigoureusement la nature de l'exposition. Il faut caractériser le type de lésion : percutanée (piqûre, coupure) ou contact muqueux/cutané sur peau lésée. La profondeur de la blessure, le type de matériel en cause (aiguille creuse, pleine, bistouri) et la présence visible de sang sont des déterminants majeurs du risque de transmission.

Une piqûre profonde avec une aiguille creuse utilisée pour un prélèvement veineux ou artériel chez un patient à forte charge virale représente le risque maximal. À l'inverse, une exposition sur peau saine, même souillée, est considérée sans risque de transmission pour le VIH, VHB et VHC.

Simultanément, le statut sérologique de la personne source doit être investigué en urgence. Idéalement, un prélèvement est réalisé immédiatement après l'AES (avec son consentement éclairé) pour rechercher les marqueurs du VIH, du VHB (Ag HBs, Ac anti-HBs, Ac anti-HBc) et du VHC (sérologie et ARN VHC si possible). L'absence de consentement ou une source non-identifiée majore le niveau de risque par défaut et oriente vers une prophylaxie.

La décision d'initier un TPE doit être prise le plus rapidement possible. Le délai optimal est de 4 heures post-exposition, et l'efficacité diminue significativement au-delà de 48 heures. Le protocole de référence, conforme aux dernières instructions (HAS 2024, Instruction interministérielle 2019), est une trithérapie.

Le schéma de première intention pour l'adulte et l'adolescent est l'association de deux inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse (INTI) et d'un inhibiteur d'intégrase (INI). La prescription est la suivante pour une durée de 28 jours :

La documentation biologique initiale de la personne exposée est impérative avant de débuter le traitement. Elle doit inclure une sérologie VIH, VHB, VHC et une créatininémie pour évaluer la fonction rénale. Ce bilan "temps zéro" servira de référence pour le suivi ultérieur.

Certaines situations cliniques exigent une adaptation du protocole standard. En cas d'insuffisance rénale préexistante chez la personne exposée (DFG < 60 ml/min), le TDF doit être évité en raison de sa néphrotoxicité potentielle.

L'alternative de choix est de remplacer le couple TDF/FTC par l'association Ténofovir alafénamide/Emtricitabine (TAF/FTC). Le TAF, prodrogue du ténofovir, a une bien meilleure tolérance rénale. Si cette association n'est pas disponible, une combinaison de Zidovudine/Lamivudine (AZT/3TC) peut être envisagée, mais elle est souvent moins bien tolérée sur le plan hématologique. La combinaison BIC/FTC/TAF, bien que non standard en TPE, est une option validée en cas de nécessité d'un traitement simplifié en une seule prise.

Pour le risque VHB, la conduite à tenir dépend du statut vaccinal de la personne exposée. Si la personne est non-immunisée (Ac anti-HBs < 10 UI/L) et la source est Ag HBs positif ou de statut inconnu, une sérothérapie par immunoglobulines anti-HBs (Ig anti-HBs) doit être administrée dans les 72 heures, idéalement dans les 24 heures. Cette injection est couplée au démarrage ou à la complétion du schéma vaccinal contre l'hépatite B.

Chez une personne correctement vaccinée et répondeuse, aucune mesure complémentaire n'est nécessaire. En cas de non-réponse vaccinale avérée, la sérothérapie est également indiquée.

Enfin, pour le VHC, il n'existe pas de prophylaxie post-exposition. La prise en charge repose sur un suivi biologique de l'ARN VHC et des transaminases, afin de dépister une éventuelle séroconversion et d'initier un traitement curatif précoce si nécessaire.

Testez vos connaissances sur les protocoles de prise en charge.

Une évaluation rigoureuse et une action rapide sont les piliers de la gestion d'un AES. La maîtrise des algorithmes décisionnels et des adaptations thérapeutiques permet d'offrir la meilleure protection possible à la personne exposée.